En sjuk vård

Bokrecension
Maciej Zaremba frågar sig om sjukvården snarare ägnar sig åt ekonomi än medicin.
Foto: Sofia Runarsdotter

I Patientens pris målar Maciej Zaremba upp en bild av ett svenskt sjukvårdssystem vars mål inte längre är att göra människor friska. I stället förväntas läkare och övrig vårdpersonal prioritera sjukhusets ekonomiska mål på en fiktiv marknad. Fiktiv, eftersom ”kunderna” inte själva kan välja de tjänster de vill ta del av, då de inte valt sin sjukdom.

Systemet infördes i slutet av 1980-talet under parollen New Public Management (NPM). Det innebär en marknads­anpassning av inte bara vården, utan även andra stora delar av den offentliga sektorn. Med hjälp av interndebiteringar, målstyrning och noggrann detaljredovisning ska olika sjukhus och vårdinrättningar sporras att bli mer effektiva. Till grund för sjukhusens ersättning ligger så kallade DRG-poäng. DRG står för Diagnosrelaterade grupper och innebär att varje diagnosgrupp får ett pris baserat på vårdens genomsnittliga kostnad. Problemet enligt Maciej Zaremba är dock att somliga vårdfall kräver mycket längre vård än genomsnittet, vilket gör komplicerad vård till en förlustaffär för sjukhuset. Överstiger vården 17 dagar ersätts därför sjukhuset för hela vårdkostnaden genom något som kallas kostnadsytterfall. Denna lösning går dock att förhandla bort mot en större grundersättning för vissa diagnosgrupper, vilket gör det möjligt för sjukhusen att spekulera i huruvida de kommer få komplicerade och lång­variga fall eller inte.

För att illustrera problematiken som uppstår använder sig Maciej Zaremba av enskilda vårdfall där patienter av olika skäl avlidit inom vården. Bland annat en person med misstänkt hjärnskada vars vård avbröts på ett sjukhus som avstått från kostnadsytterfall. Detta är ett djärvt stilgrepp, eftersom dödsorsaken lika gärna kan bero på andra saker – som exempelvis ett enskilt misstag, vilket Maciej Zaremba också medger. I stället påpekar han det allvarliga i att det i dag är möjligt att misstänka en läkare för felbehandling av rent ekonomiska skäl. Något som var otänkbart innan det nya systemet infördes. 

Detta är både en styrka och en svaghet i boken. I och med bristen på konkreta bevis för att systemet lett till allvarliga felbehandlingar förlorar argumentationen i styrka, vilket öppnar upp för kritik. Samtidigt tjänar bokens exempel som en plattform för retoriska frågor. Är det verkligen rimligt att ha ett system där läkare på god grund kan misstänkas prioritera ekonomi framför en patients överlevnad? Ett system där läkaren som agerar fel till och med belönas?

Risken för medveten felbehandling är dock bara ett av många problem med det DRG-system som i dag används inom 11 av Sveriges 21 landsting. Prislistorna består av över 2 500 dokument och innebär en enorm byråkrati där läkare tvingas bokföra diagnoser i stället för att vårda patienter. Samtidigt uppmuntrar systemet till fusk eftersom vissa diagnoser ger mer betalt än andra. Fusket är dessutom svårupptäckt och skapar en sjukvårdsstatistik som i förlängningen blir värdelös för forskare. 

Utöver Maciej Zarembas artiklar, som tidigare publicerats i Dagens Nyheter, innehåller boken kommentarer av en läkare och två statsvetare. Överläkaren Mats G Lind föreslår ett ­annat system där alla kliniker inom en särskild specialitet får ett visst anslag per hundratusen invånare inom sitt upptagningsområde. Detta menar han skulle göra klinikerna jämförbara och därmed blir det möjligt att bedöma hur väl de olika klinikerna fungerar. Vid bedömningen anser han att hänsyn bör tas till antalet besök och operationer, men också till komplikationer, samt kompletteras med en kvalificerad subjektiv utvärdering. Även värden som arbetsmiljö, bemötande, och omvårdnad med mera bör finnas med vid sidan av hårda fakta. 

Statsvetarna Shirin Ahlbäck Öberg och Sten Widmalm börjar å sin sida med en något utdragen genomgång av NPM:s historia i Sverige. De resonerar sedan kring etablerade politikers ovilja att ta problemen på allvar. Samtidigt varnas här politikerna för att ett förnekande av problemen riskerar att ge luft åt populistiska krafter som Sverige­demokraterna, eftersom dessa inte bara lever på främlingsfientlighet utan också hämtar syre i missnöjet mot politiker, byråkrati och offentliga institutioner.

Trots dessa bonuskapitel erbjuder inte Patientens pris en fördjupad kunskap om varken New Public Management eller om DRG-systemet. Däremot ger den en god översikt över ett vårdsystem som de flesta är helt ovetande om. Därmed är det en viktig bok, som bör läsas av såväl medborgare och vårdpersonal som politiker och journalister.