Sjukdom är ett svällande, tjockt och halt begrepp. Det glider oss ur händerna när vi försöker plocka isär det. Det skiftar karaktär beroende på vem som använder ordet – och hur den använder det. Var ordet används och när. Vem är egentligen sjuk, och vem har rätten och verktygen att avgöra det? Frågan har förmodligen varit kontroversiell genom alla tider, men har ställts på sin spets nu, eftersom vi lever i en tid då sjukdom är tabu. Arbetslinjen och dess retorik sätter likhetstecken mellan sjukdom och utanförskap, på ett ovanligt tydligt och uttalat sätt.
Vem som är sjuk är i högsta grad en konkret fråga som avgörs av olika instanser. I någon mån har vi själva makten att avgöra det – vi känner och tänker efter. I många fall avgörs det av sakkunniga som läkare eller psykologer som dessutom kan sätta ord på diagnosen. Ibland kan andra se att vi är sjuka, ibland inte. Både den sakkunnigas och vår egen bedömning kan dock omprövas av myndigheter. Vissa diagnoser finns inte i Sverige, andra är inte sjukpenninggrundande.
Att vara frisk eller sjuk (eller mitt emellan) är också en ideologisk och normativ fråga. Svaret tycks inte alltid handla om hälsa primärt utan om ett kontrakt mellan människor i en grupp (ibland så stor som en kontinent, ibland en tvåsamhet). Sjukdom är då också ett annat ord för kontraktsbrott. Den sjuka är den som går utanför de tillåtna ramarna och därmed förvisas (eller söker sig) till utanförskapet.
Att sjukdom handlar om att gå utanför det accepterade, normala, kan man spåra i språkbruket. Lyssna på hur vi pratar! Något är sjukt bra, eller bara sjukt – det är mer än vanligt, mer än förväntat som adverb, det äcklar/provocerar i det sistnämnda fallet. I DSM-IV, den senaste versionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (som ges ut av American Psychiatric Association och används vid diagnosticering inom psykiatrin i stor del av världen) används ordet störning/disorder i flertalet diagnoser liksom allmänt för psykisk sjukdom. Det stör.
Därför är det kanske inte så konstigt att såväl narkotikan som användarna av den ansetts vara sjuka, från narkotikadebattens begynnelse i riksdagen till dagens substansrelaterade störningar i DSM-IV. Narkotikan och missbruket liknades gärna under 1960- och 70-talen vid en epidemi och smittohärd. Läkaren Nils Bejerot, som var tongivande, liknade den vid tuberkulos. Han sände ut ett varningens ord, att även om den spred sig bland fattiga kunde den smitta de ”socialt mest gynnade” (Bejerot, Narkotika och narkomani, 1969). Även den som brukar ansågs vara sjuk, även om det då liksom nu var oklart vad sjukdomen bestod i. Är det narkotikan som gör brukaren sjuk? Eller är det en bakomliggande psykisk sjukdom som leder till narkotikamissbruk?
I DSM-IV finns det två huvuddiagnoser att välja på vid narkotikamissbruk: beroende och missbruk. De skiljer sig åt genom att det inte finns krav på abstinensbesvär, försök att sluta eller ökad tolerans för att få missbruksdiagnosen. Däremot krävs tre av följande fyra punkter: (1) upprepad användning som leder till oförmåga till att fullfölja ansvar på arbete, i hemmet eller skolan, (2) upprepade kontakter med rättsväsendet, (3) riskfyllt användande (till exempel rattonykterhet), (4) fortsatt användning trots återkommande problem.
I nästkommande upplaga av DSM har arbetsgruppen föreslagit att upplägget ska ändras – missbruk och beroende slås ihop till en diagnos, specifik för olika typer av substanser. Det innebär en förskjutning i perspektivet, från det fysiologiska beroendet till det individuella bruket. Av elva kriterier krävs endast två för att kunna sätta diagnosen varav en del av kriterierna är identiska med de nuvarande för beroende, en del med de nuvarande för missbruk. Det innebär att variationen av symptom och problem kommer bli mycket stor bland diagnosticerade.
Det är också intressant att se att manualen tar ytterligare ett steg från beroendets neurobiologi, som den tredje versionen av DSM använde sig av. Beroende går nämligen också att förstå helt ur hjärnans perspektiv. Droger, liksom alkohol, sex och godis, påverkar vår motivation genom den så kallade belöningsloopen. Nervcellerna lär sig att reagera på förväntade belöningar med att frigöra dopamin. Loopen går från primitivare delar av hjärnan fram till den främsta delen av pannloben, den så kallade orbitofrontalcortex. Dopaminet flödar ut genom ett slags pumpar mellan cellerna. Även dessa pumpars funktion påverkas av droger, amfetamin vänder på pumparna och kokain blockerar dem.
Beroende och tolerans är en effekt av att systemet förmår jämföra och förutspå graden av belöning, men beror också på utnötning och minskad känslighet. Ett skadat dopaminsystem kan leda till att livsviktigt motiverat beteende uteblir – såsom att äta och sova.
I Sverige kriminaliserades bruket av droger under det sena 1960-talet, inte långt efter att narkotikadebatten på allvar drog igång. Den svenska politiken har från början varit inriktad på restriktion och nolltolerans, även om missbrukare samtidigt behandlats med ett slags vård. Under 1960-talet förflyttades problembeskrivningen från psykiatrin till det sociala området, vården byggdes ut och diversifierades. Johan Edman har i den aktuella Vård och ideologi – Narkomanvården som politiskt slagfält kartlagt spännvidden i de svenska tolkningarna och lösningarna på narkotikafrågan mellan 1967 och 2000, som rymmer stora delar miljöterapi, en del psykodrama för att inte glömma fängelsestraff.
I Edmans bok framgår hur narkotikafrågan varit något som enat hela fältet – från vänster till höger. Enigheten har inte bara gällt prioriteringen av frågan utan även lagstiftning och problemformulering. Narkotikafrågan var het. Det var viktigt att positionera sig och visa framfötterna. Den var också en markör som var oöverstiglig och omöjlig att värja sig mot under de första decennierna av svensk narkotikapolitik – det var viktigt att alla agerade på samma sätt och ingen gick emot strömmen. Samtidigt var narkotikafrågan ett utmärkt sätt att positionera sig, för att utnyttja tabuläget och presentera egen politik. Edman beskriver hur narkotikadebatten rullat på och tar fasta på de olika ideologiska positionerna. Det fanns de som tyckte att knarkaren var ett offer för en ungdomskultur som bröt mot allt som var sunt. Edman citerar centerpartistiska riksdagsmän: ”Genom sitt eskapistiska budskap anser sig knarkfilosofin vara ett verkligt alternativ till den vuxenvärld i vilken den unge ofta känner sig bortkommen och bortglömd.”
Narkotikabruk ansågs av andra vara ett symptom på ett sjukt samhälle. Fattigdom, urbanisering och värdeupplösning förstörde människor och drev dem till missbruk. ”De har helt utan förskyllan fötts i vårt århundrade, de har hamnat i en miljö med större påfrestningar än någon generation före dem har mött och de har inte fått den kraft, den utrustning, den värme som de hade behövt för att kunna uthärda och övervinna.” Och så var det de som talade om sjukdom, där bilder av narkotikan som sjukdomsalstrande samsades med bilder av knarkaren som sjuk och bilden av drogandet som symptom på sjukdom eller i sig en sjukdom. Att de olika vårdlösningarna som erbjöds narkomaner redan från början rymde en sådan otrolig bredd är då kanske inte underligt.
Johan Edman menar att bredden i vården beror på ideologiska faktorer. Bredden i åsikterna blev bredden i vården. Därför ägnade man sig åt skogsbruk på vissa behandlingshem, åt psykodrama på andra och åt gruppterapi på vissa. Att anslaget var brett och rymde mycket var också ideologiskt betingat. Man hade inte tid att invänta forskningen, problemet var akut. Därför var det bäst att från början pröva olika metoder. Att det sedan kanske inte utvärderades som man kunde önska och tog fram till 2000-talet innan det kom en utredning från SBU om evidensläget i missbruksvården är en annan sak.
Som vården såg ut och var belägen tycks framför allt en landsbygdsromantik och en återgång till hårt arbete ha varit en ideologisk grundton. Arbete i skogen och på fältet, demokrati och ansvarstagande var prioriterat. Miljön och allt som hände på behandlingshemmet skulle vara terapi. Det gällde att återanpassas, att ”bli medveten om människans plats i naturen, naturens resurser, hur människan påverkar naturen och hur naturen återverkar på människan[…] Bli medveten om hur kultur och tradition samverkar med samhället […] Ta ställning till sitt eget kulturarv.” Och: ”Det är viktigt att man får lära sig sin historia, sin klasstillhörighet – sätta in knarkandet i ett politiskt sammanhang. Det är ju ingen tillfällighet att det är arbetarklassens barn som först slås ut”, citerar Edman från Gälegårdens respektive Hasselas programförklaringar. Edman beskriver hur lagstiftningen kring missbruksvården syftade till normalisering, att ”så långt som möjligt kunna vara som andra och ha det som andra”.
Denna vårdideologi hänger samman med förståelsen av narkotikan som främmande. Liksom många typer av avvikande har bruket av narkotika gång på gång beskrivits som något primärt osvenskt som kommer utifrån och hotar den svenska kärnfamiljen. Under 1960- och 70-talet skrämdes man av den amerikaniserade ungdomskulturen och provokationen mot samhällets normer som hängde samman med drogkulturen.
Knarklangaren, som var omtalad och hatad i riksdagen under samma tid, ansågs också komma från utlandet. Att svenskhet, förankring i historia, kulturarv och landsbygd kan vara en del av ett vårdprogram blir bara logiskt när sjukdomssymptomen är osvenskhet.
FN fastslog rätten till hälsa för alla människor 1946 och definierade hälsa som fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara avsaknad av sjukdom eller handikapp. Bilden av hälsa och sjukdom som två motpoler är inte gångbar i vår tid då majoriteten av ohälsan är livsstils- och beteenderelaterad, och den går inte att använda för att förstå bilden av narkomanen som sjuk. Missbrukaren kan i stället ses utplacerad (liksom andra) på en skala från friskt till sjukt, där en rad olika faktorer avgör var på linjen man befinner sig. Hälsa kan också definieras som en rad förmågor i stället för ett tillstånd. Att kunna uttrycka sig, att kunna vara aktiv, social och delta i samhället. Dessa förmågor kan tänkas vara olika prioriterade för olika individer. Därför är hälsa något i högsta grad subjektivt.
Hälsans subjektiva kvaliteter kan till exempel vara upplevelsen av att vara nöjd med den sociala kontexten i vilken man befinner sig, att uppleva sig stark, inte ha för ont, ha möjlighet till kontroll – och inte minst handlar subjektivt skattad hälsa om livskvalitetsfrågor. Den mäts ofta bara med en enda fråga: ”Hur upplever du ditt allmänna hälsotillstånd?” Svaret på denna fråga har visat sig kunna förutsäga framtida dödlighet och ohälsa, det kan till och med vara en bättre prediktor än en objektiv skattning av exempelvis en läkare. Måttet är dock problematiskt då innebörden fortfarande diskuteras. Detta förhållande gör det något svårhanterligt i objektiv, oberoende och randomiserad forskning, vilket enligt lag ska ligga till grund för yrkesutövning inom vården. Inte desto mindre är den självskattade hälsan individens egen berättelse om hur livet är och har varit, och vilket förtroende vi har för hur det kommer utveckla sig.
Hälsa kan också vara summan av en addition av hälsofrämjande och -hämmande faktorer som ger den relativa graden av hälsa. Additionen stämmer bättre med vår upplevelse av variationen i hur bra vi mår och hur små saker kan påverka vår hälsa. En hälsofrämjande faktor kan vara att ha en bostad, en hälsohämmande att äta mycket kött, eller konsumera narkotika. Hälsa är också en fråga om kontext och flexibilitet, det förstår man av Johan Edmans bok. ”Frågan om vad som är problematiskt med narkotikakonsumtion kan varken ställas eller besvaras utan att man samtidigt berör frågan om den goda medborgarens eller det goda samhällets kvaliteter”, skriver Edman. Jag tror att det gäller hälsofrågor över huvud taget.
Att narkotikamissbruk i dag diagnosticeras som en psykisk störning säger förmodligen mer om vår tids ideologier och normer än om själva narkotikan. För narkotikan är väldigt många saker på en samma gång – bland annat en störning av hjärnans normala funktioner. Legaliseringen i andra länder, som Portugal, och diskussionerna om hur the War on Drugs gynnat hiv-virusets spridning (läs till exempel The Global Commision On Drug Policys rapport från juni i år) gör att den svenska narkotikadebatten får ny näring utifrån – frågan är om den är mogen för det?
Den som läser rapporten Vård på (o)lika villkor – en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009) känner igen den sociala och strukturella bilden av hälsa som Edman beskriver från de första decennierna av narkomanvårdsdebatt. Där beskrivs ohälsa dels som en konsekvens av människors olika förutsättningar, dels av individens livsstil, till stor del självvald men också påverkad av omgivningen. ”Genetiska faktorer och specifika medicinska insatser har säkert sin plats i ekvationen men den ojämna fördelningen av ohälsa beror sannolikt mer på skilda livsvillkor och levnadsvanor. Även samhällets struktur i sig kan vara en utlösande faktor för ohälsa.”
Rapporten lyfter även fram att städerna med deras bristande samvaro ökar risken för missbruksproblematik: ”En stressigare tillvaro och mindre socialt stöd kan vara två faktorer som bestämmer risken för missbruk, liksom en större möjlighet att få tag på alkohol och narkotika. Ytterligare en teori talar om att sårbara personer – alltså personer som löper större risk att fastna i ett missbruk – söker sig till städerna.” Så teoribygget kring narkotikan står sig än i dag – samhällets struktur, urbanisering och minskad kontakt med familj är hotbilder. Men individen kan i sig vara extra sårbar, och dessutom aktivt söka sig till riskmiljöer.
Rapporten är också väl förankrad i arbetslinjeretoriken och i arbete/utanförskap-dikotomin. ”Inte minst arbete är viktigt för att förbättra människors chanser att nå eller behålla en god hälsa. Det ger ekonomiska förutsättningar för egen försörjning, möjlighet till självförverkligande, delaktighet i samhället och ett utökat socialt nätverk.” Att arbeta ger alltså de sociala och ekonomiska förutsättningarna för hälsa. ”Omvänt är brist på arbete en riskfaktor för en sämre hälsa.”
Ohälsa och missbruk är alltså fortfarande en ideologisk fråga, som speglar gamla och nya ideal och samhällskontrakt. Problemformuleringarna är sig lika trots den historiskt vårdeklektiska hållningen och de nya kraven på evidens i vården. Fortfarande svajar narkotikafrågan mellan att handla om en sjukdom i samhället, symptom på en orättvis fördelning i samhällsbygget eller en sårbar individ som inte kan stå emot den stora stadens faror. Något är sjukt, frågan är bara vad?
Helene Ringberg är skribent och psykologstudent.
