Jag sitter i en båt på Atitlansjön i Guatemala på väg till byn San Pedro, när telefonen ringer. Det är Ester Pop, som jag har stämt träff med. Hon berättar att hon är på väg för att förlösa en bebis.
Jag får svårt att sitta still sista biten och när jag kommer i land vid foten av en av vulkanerna som omgärdar sjön småspringer jag till tuctuc-förarna som hänger vid sina röda fordon. De reagerar alla snabbt när jag frågar om de vet var ”comadronan”, som de traditionella barnmorskorna utan formell utbildning kallas, Ester Pop bor.
Hon möter upp mig utanför sitt hus, som är under konstruktion, och vi går in för en kort pratstund. Ester Pop berättar att hon är änka.
Maken dödades under det 36 år långa gerillakriget som pågick mellan 1960 och 1996. Då var hon 21 år. Sedan dess har hon varit ensam försörjare för parets två döttrar.
Efter pratstunden rusar vi vidare. Det pågår en förlossning ett par hundra meter längre upp på gatan. Där på andra våningen, i sovrummet utan fönster, ligger Rosmery på sängen. Hon har inte sovit på hela natten och värkarna är intensiva. Hennes make Pedro finns vid hennes sida.
Ester Pop har sin medicinska utrustning på en stol. På extrasängen i det trånga och syrefattiga rummet ligger bebiskläder, blöjor, filtar och handdukar i ljusa pastellfärger.
Rosmery ska föda parets andra barn. Wilber föddes med kejsarsnitt för sju år sedan. Doktorn hade sagt att det skulle krävas kejsarsnitt även vid den här förlossningen. Men Rosmery ville annat och efter att ha känt tillit till comadronan Ester Pop, som hon vänt sig till för kontroller under hela graviditeten, bad hon att få bli förlöst av henne hemma.
Att föda hemma är hon inte ensam om; två av fem barn i Guatemala föds i hemmet och nästan alltid med hjälp av comadronas, på svenska ungefär ”barfotabarnmorskor”.
En del av de havande, såsom Rosmery, har gjort ett val. Andra är tvungna eftersom det inte finns sjukhus eller vägar som är tillräckligt bra för att de ska hinna till sjukhuset i tid.
Då finns barfotabarnmorskorna där. Om det inte vore för dem skulle många fler kvinnor, än de som redan fyller statistiken, dö i barnsäng.
Enligt FN är Guatemala ”off track” när det gäller millenniemål fem: att förbättra mödrars hälsa. När det gäller det målet ligger landet i botten, efter Bolivia, på den latinamerikanska kontinenten. Sedan 2007 har siffrorna inte förbättrats. I båda länderna utgör ursprungsbefolkningen mer än halva populationen och i Guatemala är mödradödligheten betydligt högre bland mayafolket än bland övriga delar av befolkningen.
Detta trots att det år 2005 antogs en lag som skulle garantera universell och jämlik tillgång till familjeplanering genom sexualundervisning i offentliga skolor och tillgång till olika preventivmedelsmetoder. Men mindre än en tredjedel av kvinnorna har använt moderna metoder för att undvika att bli gravida och tillgången till sexuell- och reproduktiv hälsa är mycket begränsad.
– Det talas om fyra fördröjningar som gör att kvinnor fortsätter att dö i samband med graviditeter i stor utsträckning i Guatemala, säger Sandra Lopéz. Hon är barnmorska och ansvarig på ”Öppna händer” (AMA), en organisation som arbetar med att erbjuda en trygg och säker förlossningsmiljö.
– Den första handlar om att det brister i identifieringen av problem under graviditeten. Den andra om kommunikationen inom familjen. Den tredje handlar om brist på infrastruktur, till exempel farbara vägar. Och den fjärde om att kvinnorna inte får vård tillräckligt snabbt när de väl uppsöker sjukhus.
Även språkförbistringar och brist på kulturell förståelse spelar in. Särskilt på landsbygden är det många som endast talar sitt hemspråk, ett av de 22 officiellt erkända mayaspråken, vilket de sällan kan använda i kontakt med myndigheter och officiella institutioner.
– Det är brist på kulturell kunskap och ett gemensamt språk. Dessutom vittnar urfolkskvinnorna om respektlöst bemötande och dålig vård, säger Sandra López.
Det är faktorer som i allra högsta grad bidrar till att många kvinnor i dag väljer att inte uppsöka sjukvården även på de platser där det faktiskt finns sjukhus. Grundorsakerna till mödradödligheten är således den utbredda fattigdomen, diskriminering och rasism.
Barfotabarnmorskorna vittnar antingen om ett kall eller en gåva som har gett dem inriktningen för livet, eller att de har ärvt sin kunskap – ofta genom flera generationsled. De flesta tillhör mayafolket. De tjänar i stort sett inga pengar, utan det är frivilligt för familjerna att visa sin uppskattning.
– Det har hänt att jag inte ens fått ett tack efter en förlossning, säger Ester Pop, som har hjälpt fler än 1 000 barn till världen under sina snart 32 år som comadrona.
Hon berättar det i en paus under förlossningen. Men hon ser inte upprörd ut, rycker bara lätt på axlarna och säger att ”det är så det är”.
Både Ester Pop och Geli Ochoa, som också är comadrona, men i en region betydligt längre väster ut från huvudstaden nära gränsen till Mexiko, berättar att de har ärvt sin livsuppgift och lärts upp av sina föräldrar.
Geli Ochoa arbetar tillsammans med Marta Castañon som har varit frivillig hälsofrämjare sedan början av 1980-talet. De fungerar som vårdcentralens förlängda arm i byn där de bor och hjälper till att väga och mäta samt vaccinera nyfödda barn.
De finns där när lokalbefolkningen behöver hälsoråd och stöd, bland annat med preventivmedel.
I deras by, som ligger nära en större stad, åker de flesta till sjukhus för att föda. Vare sig det är på privat klinik eller det offentliga sjukhuset sker nästan alla förlossningar med kejsarsnitt.
Enligt uppgift i media och via sociala organisationer är andelen kejsarsnitt på vissa privata kliniker 94 procent. Det medan Världshälsoorganisationen, WHO, rekommenderar att det görs vid runt 15 procent av det totala antalet förlossningar.
Geli Ochoa och Marta Castañon tror att det beror på att många gravida kvinnor aldrig går på kontroller under graviditeten, vilket resulterar i att de söker vård först när de fått allvarliga komplikationer, vilket resulterar i kejsarsnitt.
– En del tjejer får inte uppsöka mödravården för sin man eller svärmor, som helt enkelt inte tillåter att hon ”hänger runt på stan” och än mindre träffar sjukvårdspersonal av det motsatta könet, säger Marta Castañon.
– Andra blir avskräckta av bemötandet, tillägger Geli Ochoa och understryker upprepade gånger att för henne är bemötandet det viktigaste i hennes roll.
– Jag måste vara lugn och får absolut inte ifrågasätta eller läxa upp de kvinnor jag träffar. Då tappar de genast förtroendet för mig och söker aldrig upp mig, och antagligen ingen annan heller, igen, säger hon.
Att kejsarsnitt har blivit vanligt är inte ett val de gravida kvinnorna har gjort.
Det finns helt enkelt pengar att tjäna. Flera jag pratar med inom vården vittnar om att doktorerna inte har tid att vänta ut vanliga förlossningar och därför föredrar att boka in planerade kejsarsnitt för att hålla uppe produktionen. Ibland handlar det om att de inte vågar ta risker. Geli Ochoa och Marta Castañon säger att de erfar att många unga tjejer har sämre hälsa nu förtiden.
– Det är många unga tjejer som är i dålig kondition och undernärda, vilket ger blodbrist och skapar problem under graviditeten, säger Geli Ochoa.
Marta Castañon fyller i att de unga inte äter lika bra som tidigare. Även om en del kanske har lite mer pengar än för några decennier sedan äter de flesta sämre. Och det är svårare att få tillgång till frukt, grönsaker och örter som inte är besprutade, menar hon.
– Vi kanske var fattigare förr, men vi tog i alla fall vara på de örter som naturen bjöd på, vilka var både hälsosamma och gratis. Nu äter de unga snabbnudelsoppa, chips och dricker läsk, och får inte i sig någon näring.
Undernäring är ett stort problem i Guatemala. Hälften av alla barn under fem år, de flesta tillhörande mayafolket, beräknas lida av kronisk undernäring. Det börjar inte sällan redan under graviditeten, då fostret riskerar att sluta utvecklas.
Enligt officiella siffror från hälsoministeriet fanns det 23 000 registrerade comadronas 2014. Att vara registrerad innebär kortfattat att ha kontakt med och samarbeta med vårdcentralerna i det förebyggande arbetet för att minska mödra- och spädbarnsdödligheten. Den nuvarande regeringen har stöttat vidareutbildning och gett många av dem ett kit med enkla medicinska verktyg. Från regeringens håll utmålas barfotabarnmorskorna ibland som en resurs när det gäller att bekämpa undernäring och svält.
Men Sandra López säger att utbildningen som ges är mycket ytlig och egentligen inte till stor hjälp i arbetet.
– Mitt intryck är att regeringen önskar minska antalet comadronas, säger hon.
Sandra López säger att barfotabarnmorskorna är utsatta för diskriminering. Till exempel händer det att de inte tillåts följa med kvinnorna som ska föda på sjukhus, trots att de följt hela graviditeten och kvinnorna önskar det. De som har gått på kontroller hos barfotabarnmorskorna tas ibland inte emot och får den hjälp de behöver.
Som så ofta med rasistiska uttryck handlar det om subtila situationer som är svåra att bevisa, men som känns för den som upplever dem. Särskilt drabbade är urfolkskvinnorna, både comadronas och gravida, en utsatthet de ofta får betala för med sina liv.
Enligt Sandra López är tendensen tydlig och resultatet att det finns allt färre comadronas. Hon tror att det finns en risk att de kommer att försvinna helt med tiden.
Flera kvinnor som jag pratar med på olika vårdcentraler berättar om hur betydelsefullt comadronans arbete på landsbygden är, men vittnar också om att de blir äldre och framför allt färre.
Geli Ochoa och Marta Castañon, som tillhör det gamla gardet, tror att riskerna för mödradödlighet har ett samband med de många tonårsgraviditeterna.
– Min granne var bara tolv år när hon blev gravid. Paret gifte sig, men det är för tidigt, säger Geli Ochoa och påpekar att kroppen inte är redo i så ung ålder.
Sandra López säger att de på deras klinik har sett att en 15-årings kropp klarar påfrestningen att föda barn, men att det framför allt är psyket som tar stryk.
Antalet tonårsgraviditeter är skyhögt i landet. Enligt FN önskar kvinnorna i Guatemala skjuta upp eller undvika att bli gravida, men har sällan information om och tillgång till preventivmedel.
Många dödsfall hade kunnat undvikas. Ökad kunskap om och tillgång till preventivmedel, samt övrig reproduktiv vård, har visat sig vara av största vikt. Förebyggande mödravård, bättre förlossningsvård och breda satsningar på familjeplanering kan förhindra tiotusentals dödsfall varje år, enligt FN.
Guatemala har visserligen fått ned antalet kvinnor som dör i samband med förlossning från 270 till 140 per 100 000 födande kvinnor sedan 1990, enligt FN:s statistik. Men år 2009 var det fortfarande bara runt hälften av alla kvinnor som hade tillgång till utbildad vårdpersonal under förlossningen, vilket enligt FN:s utvecklingsprogram är en långsam utveckling.
Statistik som rör mödradödlighet är dessutom ofta osäker. Svårigheter att få fram tillförlitliga siffror om dödsfall i samband med havandeskap och förlossning beror främst på att systematisk under- och felrapportering är vanligt förekommande.
FN ser comadronas som viktiga allierade i kampen för att minska mödradödligheten. När jag ser Ester Pop hjälpa Rosmery genom förlossningen förstår jag varför. Hon är närvarande, utstrålar lugn och talar till paret på deras modersmål Tz’utujil. Samtidigt har Ester Pop auktoritet och får alla att bli delaktiga och fokusera på uppgiften. Det finns ingen oro att något ska gå snett. Men hon tar heller inga risker.
Rosmery skulle inte ha gått med på att förlösa barnet hemma om hon under kontrollerna hade känt att barnet låg fel, inte hade regelbundna hjärtslag eller om kvinnan inte mådde bra. Hon har förberett sig genom att ta med nålar, medicin och all annan enkel utrustning som hon har tillgång till.
Rosmery får dropp för att orka hela förlossningen. Men ingen bedövning. På slutet när hon håller på att somna skickar Ester Pop iväg maken Pedro för att köpa lite läsk som Rosmery sedan dricker med sugrör mellan krystvärkarna.
Själv har jag hunnit glömma att det inte finns något sjukhus i närheten om något skulle krisa. I det enkla rummet, mitt framför ögonen på mig, föds en ny människa och tar sina första andetag i denna värld.
– Ta hand om barnet, tvätta det och ta på kläderna. Och glöm inte ögondropparna, beordrar Ester Pop med allvar i rösten och jag kvicknar till mitt i den omtumlande upplevelsen.
Rosmery blöder och jag har fått en ny uppgift. En timma senare kan vi andas ut över kycklingsoppan vi bjuds på i parets kök. Det är över. Allt har gått bra.
