I en ny avhandling analyserar Mani Shutzberg hur läkare formulerar sig i sjukintyg för att öka chansen att Försäkringskassan godkänner sjukskrivningen, när de anser det vara medicinskt motiverat. Han kallar “slugheten” för en form av vardagsmotstånd.

Bakgrunden är bland annat användningen av termen ”objektiva undersökningsfynd” som Försäkringskassan vill att läkare skriver med i sjukintyg, för att de ska kunna bedöma rätten till sjukpenning.

I vägledningen som Försäkringskassans sjukpenningshandläggare använder sig av från 2015 står det att ”Försäkringskassan inte ska avslå en ansökan bara för att det saknas undersökningsfynd”. Istället ska en helhetsbedömning göras.

Men i praktiken har Försäkringskassan och landets kammarrätter bedömt vikten av undersökningsfynd olika.

Mani Schulzberg, som nyligen disputerade på Södertörns Högskola, beskriver i sin avhandling ”Tricks of the Medical Trade – Cunning in the Age of Bureaucratic Austerity” läkarnas förhållningssätt till sjukintyg som en metod för vardagsmotstånd. 

– I avhandlingen fokuserar jag på de sätt som allmänläkare författar sjukintyg i fall där de befarar att den medicinska bedömningen och Försäkringskassans bedömning går isär. Det visar på behovet av slughet för yrkesutövare som agerar i komplexa byråkratier. Byråkratier som i sin tur agerar i enlighet med principer som effektivitet, nedskärning och liknande, säger Mani Shutzberg.

Parallellt med att Mani Shutzberg skrev på doktorsavhandlingen arbetade han som AT-läkare på Södersjukhuset i Stockholm. Sedan början på oktober arbetar han som ST-läkare inom psykiatrin.

Han förklarar att ”slugheten” han nämner kan handla om hur läkare väljer att uttrycka sig i sjukintyg när det kommer till läkarnas undersökningsfynd av patienten kopplat till diagnos.

Vid exempelvis psykisk ohälsa är läkarens diagnos i mångt och mycket kopplad till vad patienten berättar, snarare än mätbara undersökningsfynd som exempelvis febertemperatur eller blodprov. 

Enligt de intervjuer med allmänläkare som Mani Shutzberg gjort i arbetet med avhandlingen är det vanligt att läkare överdriver exempelvis “objektiva undersökningsfynd” i sjukintyg om läkaren anser att det är medicinskt motiverat att sjukskrivning beviljas av Försäkringskassan.

I en av de intervjuer som gjorts berättar en läkare om en patient som diagnostiserats med depression. Vid första läkarintyget kunde objektiva fynd kopplat till depression observeras. Personen ”talade med en monoton röst” och hade en ”utslätad ansiktsmimik”, vilket är exempel på undersökningsfynd kopplat till sjukdom som Försäkringskassan vill ha med i sjukintyget.

Sjukpenning beviljas. 

Inför andra läkarintyget kunde läkaren inte observera samma lika tydliga undersökningsfynd, däremot berättade patienten att hon kände sig trött. Läkaren ansåg att fortsatt sjukskrivning var medicinskt motiverat och för att se till att Försäkringskassan godkände den förlängda sjukskrivningen valde läkaren att skriva i underlaget att ”hon såg trött ut”, trots att det endast var något som hon berättade att hon var. 

– Det handlar inte om att läkare ljuger, utan om att totalintrycket som Försäkringskassan får av patienten ska vara så korrekt som möjligt. Och det gör läkarna genom bruket av de här teknikerna, säger Mani Shutzberg.

Du kallar detta för en form av vardagsmotstånd som allmänläkare använder sig av gentemot Försäkringskassan. På vilket sätt är det här en motståndshandling? 

– Jag har laborerat med vad det innebär att se det här särskilda sättet att författa sjukintyg som en form av motstånd. Det kan kallas för motstånd då läkarna försöker driva igenom det som de anser vara den korrekta medicinska bedömningen och vad de anser att patienten har medicinskt behov av – det vi säga sjukskrivning, säger han. 

– I den bemärkelsen är det en form av motstånd eftersom att myndigheten önskar en annan, mer konstnadseffektiv bedömning av många patienter. Det är inte en helt oproblematisk form av vardagsmotstånd, men den är i många fall nödvändig, säger han. 

På samhällelig nivå anser Mani Shutzberg att den här maktobalansen mellan Försäkringskassan, läkare och patienter leder till att människor som på läkares bedömning ska ha rätt till sjukpenning och sjukskrivning inte får det. 

– För många människor innebär det ett fall ned i fattigdom, säger han. 

I längden kanske det här är en konsekvens av den ideologi som man kallar arbetslinjen, där man av olika skäl har mindre acceptans för människor som inte kan arbeta. I det här fallet beror det på sjukdom. Det i sig handlar om en strid på praktisk lagstiftningsnivå och på ideologisk nivå.

Vad drar du för slutsatser i avhandlingen? 

– För att ge den extremt korta hisspitchen: Slughet behövs tyvärr i komplexa byråkratier. Jag har förhoppningar om att det ska vara annorlunda i framtiden, säger han. 

Vad är det för förändring du hoppas på?

– Det handlar om två nivåer. Socialförsäkringen befinner sig i gränslandet mellan juridik och medicin, men juridiken tar allt större plats. Den utvecklingen behövs motverkas, säger han och fortsätter: 

– I längden kanske det här är en konsekvens av den ideologi som man kallar arbetslinjen, där man av olika skäl har mindre acceptans för människor som inte kan arbeta. I det här fallet beror det på sjukdom. Det i sig handlar om en strid på praktisk lagstiftningsnivå och på ideologisk nivå, säger han.

Men behövs verkligen “objektiva undersökningsfynd” för att en person ska ha rätt till sjukpenning?

Frågan kan nu komma att avgöras av Högsta förvaltningsdomstolen, efter att landets kammarrätter under flera år bedömt betydelsen av undersökningsfynd och observationer på olika sätt.  

Försäkringskassan skriver i ett ”Utvecklande av talan” till domstolen att de inte kan ”dra någon annan slutsats än att rättsläget är oklart”.

I dagsläget är det inte klart om ärendet kommer tas upp av Högsta författningsdomstolen eller inte.

Försäkringskassans presstjänst säger till Arbetaren att deras rättsavdelning inte vill kommentera frågan innan frågan avgjorts i domstol.